Source : Emergency Medicine Journal.
L’apprentissage du système à partir d’incidents majeurs est un élément crucial pour améliorer la préparation de la réponse à tout incident futur. Le partage des bonnes pratiques et des limites stimule la mise en œuvre de nouvelles actions visant à améliorer la préparation et à éviter la répétition des erreurs.
Source : Emergency Medicine Journal.
Le débriefing à chaud (HoD) décrit une discussion structurée en équipe qui peut être lancée à la suite d’un événement important. Les avantages peuvent comprendre l’amélioration du travail d’équipe, le bien-être du personnel et l’identification des possibilités d’apprentissage. La littérature existante indique que si le personnel apprécie le debriefing à chaud après un événement important, il est rarement entrepris dans la pratique. Au niveau international, plusieurs cadres pour la CA ont été élaborés, bien qu’aucun ne soit largement adopté pour être utilisé dans la DE. Un projet d’amélioration de la qualité a été mené pour introduire la CA dans un seul DE du Royaume-Uni dans le nord-ouest de l’Angleterre, entre janvier et mars 2019. Suite à la consultation des parties prenantes, l’outil « TAKE STOCK » en 9 points a été développé. La mise en œuvre de cet outil a permis d’augmenter le nombre de CA (0-2,2 épisodes de CA par semaine). Les résultats du premier cycle de planification, d’exécution, d’étude et d’action (PEEA) sont présentés, qui ont révélé les principaux points forts et les limites de ce modèle. La perception de l’outil par le personnel a été évaluée à l’aide d’un court questionnaire auto-administré conçu par les auteurs.
Source : Emergency Medicine Journal.
L’apprentissage du système à partir d’incidents majeurs est un élément crucial pour améliorer la préparation de la réponse à tout incident futur. Le partage des bonnes pratiques et des limites stimule la mise en œuvre de nouvelles actions visant à améliorer la préparation et à éviter la répétition des erreurs.
Source : Institut national de santé publique du Québec
La survenue des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente une préoccupation pour les services de soins de santé. Au Québec, la mise en place du système de surveillance des incidents et accidents liés spécifiquement au RDM a été intégrée au plan d’action ministériel sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales de 2010‑2015 (MSSS, 2011) et a été reprise dans celui de 2015-2020 (MSSS, 2016).